一、 城鄉(xiāng)居民醫(yī)保

（一） 結(jié)核病門診補(bǔ)助標(biāo)準(zhǔn)

1、門診慢性病補(bǔ)助標(biāo)準(zhǔn)

門診慢性病不設(shè)起付標(biāo)準(zhǔn)，實行定點治療、限額管理。

 在我院就診，符合條件的結(jié)核病患者，由責(zé)任醫(yī)生為患者填寫門診慢病申請表一式兩份，開具診斷證明（蓋章）。患者攜以上材料和三張近期免冠彩色證件照，身份證，到所屬地審批（詳見表一）。審批通過后，發(fā)生的費用每月按范圍內(nèi)65%的比例補(bǔ)助150元，連續(xù)補(bǔ)助8個月，每年限補(bǔ)1200元,在市六院醫(yī)保辦補(bǔ)助。

2、門診重大疾病補(bǔ)助標(biāo)準(zhǔn)

耐多藥肺結(jié)核列入門診重大疾病，申請門診待遇時由責(zé)任醫(yī)生填寫《城鄉(xiāng)居民重特大疾病醫(yī)療保障登記備案表》一式三份，開具診斷證明（蓋章），患者提供三張近期免冠證件照，報所屬地審批（報送地址見上表表一）。審批通過后發(fā)生門診費用按照80%補(bǔ)助，限補(bǔ)抗結(jié)核藥物，年限補(bǔ)1.6萬元。

（二）住院醫(yī)療待遇

參保居民在定點醫(yī)療機(jī)構(gòu)發(fā)生的政策范圍內(nèi)住院醫(yī)療費用，起付標(biāo)準(zhǔn)以下由個人支付，起付標(biāo)準(zhǔn)以上由住院統(tǒng)籌基金按比例支付，額度不超過統(tǒng)籌基金年度最高支付限額。

1、結(jié)核病補(bǔ)助標(biāo)準(zhǔn)

起付線200元，合規(guī)費用支付比例200-1000元的為75%；1000-2000為80%；2000元以上為90%。

   2、非結(jié)核病補(bǔ)助標(biāo)準(zhǔn)

患者需先轉(zhuǎn)診再入院。起付線600元，合規(guī)費用支付比例600-3000元的為55%；3000-6000為65%，6000元以上為75%。

   3、轉(zhuǎn)診

除結(jié)核病（鄧州的結(jié)核病也需開轉(zhuǎn)診）外，其他病種住院均需開轉(zhuǎn)診單。

轉(zhuǎn)診單必須由患者所屬地具有轉(zhuǎn)診資格的定點醫(yī)療機(jī)構(gòu)蓋章后有效。責(zé)任醫(yī)生及時對需要辦理轉(zhuǎn)診手續(xù)的參保人員履行告知義務(wù)，對未開轉(zhuǎn)診或轉(zhuǎn)診不符合要求的患者及時簽署《南陽市基本醫(yī)療保險異地就醫(yī)知情同意書》，出院在原有報銷比例基礎(chǔ)上降低20%進(jìn)行補(bǔ)助。參保人員因急診未及時辦理轉(zhuǎn)診轉(zhuǎn)院手續(xù)的，應(yīng)當(dāng)在入院7個工作日內(nèi)向我院醫(yī)保辦備案。同一年度，同一疾病過程多次到我院住院治療（含跨年度住院），首次開具有效轉(zhuǎn)診單的，第二次住院持首次轉(zhuǎn)診單復(fù)印件，到我院醫(yī)保辦登記備案。

4、意外傷害

   意外傷害指無第三方責(zé)任人的，住院三日內(nèi)責(zé)任醫(yī)生填寫意外傷害登記表、個人承諾書（一式三份），到我院醫(yī)保辦登記備案，審核通過后，出院在我院即時結(jié)算。

（三）重大疾病(耐多藥肺結(jié)核)補(bǔ)助標(biāo)準(zhǔn)

符合重特大疾病救治條件的，責(zé)任醫(yī)生為患者備齊材料，患者攜帶材料和本人身份證向參保地經(jīng)辦機(jī)構(gòu)備案，備案通過后住院時可享受重大疾病補(bǔ)助待遇。重特大疾病醫(yī)療保障住院病種暫不納入我市城鎮(zhèn)職工醫(yī)保范圍。

城鄉(xiāng)居民重大疾病住院限額標(biāo)準(zhǔn)為1.105萬元，無起付線，按照限額標(biāo)準(zhǔn)的70%支付。每位患者每個自然年度限享受一次住院重大疾病待遇。住院期間中止門診待遇。

（四）按病種付費補(bǔ)助標(biāo)準(zhǔn)

已確診的肺結(jié)核患者，在開始標(biāo)準(zhǔn)化療前，需到醫(yī)保辦備案。門診和住院醫(yī)療費用，不設(shè)起付標(biāo)準(zhǔn)，住院按相應(yīng)病種定額標(biāo)準(zhǔn)的70%支付；門診按相應(yīng)病種定額標(biāo)準(zhǔn)的80%支付，審批地址見上表（表一）。

     備注：肺結(jié)核患者門診治療實行按病種付費的，不再同時享受門診慢性病待遇。一個參保年度內(nèi)，每一病種限享受一次按病種付費住院報銷待遇。住院期間中止門診待遇，再次住院發(fā)生的醫(yī)療費用按基本醫(yī)療保險相關(guān)規(guī)定報銷。

 （五）報銷需準(zhǔn)備的材料

患者出院報銷時需提供社保卡、身份證、身份核對表、診斷證明（蓋章）、匯總清單，非結(jié)核病需提供轉(zhuǎn)診單（未開轉(zhuǎn)診的需提供異地就醫(yī)知情同意書），備齊以上手續(xù)在我院醫(yī)保辦直補(bǔ)；高新區(qū)患者還需提供入院記錄。

鄧州市住院患者先轉(zhuǎn)診再住院，出院時需到我院醫(yī)保辦上傳費用，責(zé)任病區(qū)為患者備齊：全病歷、發(fā)票、診斷證明、身份核對表、匯總清單，患者回鄧州市醫(yī)保中心城鄉(xiāng)居民科補(bǔ)助。

  （六）、下列醫(yī)療費用不納入城鄉(xiāng)居民醫(yī)保基金支付范圍：

      1、應(yīng)當(dāng)由工傷保險基金負(fù)擔(dān)的。

      2、應(yīng)當(dāng)由第三人負(fù)擔(dān)的。

      3、因醫(yī)療事故發(fā)生的費用。

      4、應(yīng)當(dāng)由公共衛(wèi)生負(fù)擔(dān)的。

二、城鎮(zhèn)職工醫(yī)保

    （一）門診補(bǔ)助標(biāo)準(zhǔn)

 在我院就診符合條件的結(jié)核病患者，主治醫(yī)生填寫門診申請表(慢性病一份；重大疾病三份)、開具診斷證明（蓋章）、相關(guān)檢查報告單，患者提供近期一寸照片。大市職工備齊以上材料報我院醫(yī)保辦；宛城、臥龍職工自行送審。醫(yī)保中心審核通過后發(fā)生的醫(yī)療費用方可補(bǔ)助。

 1、門診慢性病:結(jié)核病慢性病申請通過后，每月按范圍內(nèi)65%補(bǔ)助，限補(bǔ)100元， 連續(xù)補(bǔ)助8個月。

 2、門診重大疾病：回所屬地醫(yī)保中心申請通過后，每月按80%補(bǔ)助，年限補(bǔ) 2萬元。

（二）住院補(bǔ)助標(biāo)準(zhǔn)

起付線600元，合規(guī)費用支付比例在職職工為83%，退休職工為88%。

  以上標(biāo)準(zhǔn)為南陽市參保患者補(bǔ)助政策，如有變動，以當(dāng)?shù)蒯t(yī)保中心最新公布為準(zhǔn)。

基金監(jiān)督舉報電話：62299622

醫(yī)保辦投訴電話：63618596