胸壁結(jié)核是繼發(fā)于肺或胸膜結(jié)核感染的肋骨、胸骨、胸壁軟組織的結(jié)核病變，是一種常見的胸壁疾病。本病常見于20～40歲的青、中年人，男性較多。病變好發(fā)于乳腺與腋后線之間的第3～7肋骨處。臨床表現(xiàn)為冷膿腫或慢性竇道，往往繼發(fā)于肺、胸膜或縱隔的結(jié)核病變，僅為結(jié)核病的局部表現(xiàn)。大多數(shù)病人無明顯癥狀，或有結(jié)核感染反應(yīng)，如低熱、盜汗、虛弱無力、局部有不同程度的疼痛。
病因
絕大多數(shù)胸壁結(jié)核為繼發(fā)性感染。常見的原發(fā)病變是肺結(jié)核、胸膜結(jié)核或縱隔淋巴結(jié)核。由肺、胸膜的原發(fā)病灶侵入胸壁組織，有三種途徑：
1、結(jié)核菌由肺或胸膜的原發(fā)病灶經(jīng)淋巴侵入胸壁組織
此為最常見的感染途徑。
2、肺或縱隔的結(jié)核病灶穿破胸膜后直接侵入胸壁各種組織
包括胸壁軟組織以及骨和軟骨都可受到損害。病變組織常與肺、胸膜的原發(fā)結(jié)核灶相互串連。
3、結(jié)核菌經(jīng)血循環(huán)侵入胸壁組織
病原菌破壞肋骨或胸骨，引起結(jié)核性骨髓炎。病變進(jìn)展時可穿破骨質(zhì)及骨膜，侵入胸壁軟組織。
臨床表現(xiàn)
早期癥狀不明顯，可為不紅無熱的膿腫；也可能有輕微疼痛，但無急性炎癥征象。按壓時可能有波動感，穿刺可抽出乳白色膿液或少量干酪樣物質(zhì)，涂片或普通培養(yǎng)未見化膿細(xì)菌。病變繼續(xù)發(fā)展，腫塊逐漸長大、變軟、穿破皮膚，形成久不愈合的慢性竇道，長期流膿。
檢查
X線檢查對胸壁結(jié)核的診斷有幫助，有可能顯示肺或胸膜的結(jié)核病變、肋骨或胸骨的破壞，胸壁軟組織陰影。但肋軟骨病變不能在X片上顯出。
診斷
胸壁結(jié)核在胸壁疾病中較常見，對沒有急性炎癥的胸壁腫塊或已有慢性竇道形成者，應(yīng)考慮胸壁結(jié)核的診斷。患者肺部或其他器官如有結(jié)核病，診斷為胸壁結(jié)核可能性更大。最可靠的診斷方法是從穿刺膿液中找到結(jié)核分枝桿菌；或取竇道處肉芽組織病理活檢確定診斷。
鑒別診斷
1、化膿性胸壁膿腫
局部表現(xiàn)為急性炎癥，常有全身感染癥狀，病程較短且于膿腋中多可查到化膿菌。
2、脊柱結(jié)核及脊柱旁膿腫
脊柱X線檢查或MRI檢查即可確診。
3、外穿性結(jié)核性膿胸
包塊經(jīng)穿刺后，明顯縮小，然后又可迅速隆起。胸部CT檢查即可確診。
4、乳腺結(jié)核
位于女性胸大肌淺部，前胸壁乳房處。臨床上少見。
5、胸壁腫瘤
常見的胸壁腫瘤有：軟骨瘤、軟骨肉瘤、纖維肉瘤、神經(jīng)纖維瘤及海綿狀血管瘤。有些軟組織腫瘤，可類似胸壁寒性膿腫，診斷時應(yīng)加以區(qū)別。
并發(fā)癥
本病可并發(fā)肺結(jié)核。
治療
結(jié)核病是一種全身慢性感染，胸壁結(jié)核是其局部表現(xiàn)，在治療上必須加強(qiáng)病人機(jī)體的抵抗力及抗結(jié)核藥物治療。在合并有活動性肺結(jié)核或較廣泛的肺門淋巴結(jié)核病人，不宜手術(shù)治療。只有在肺部或全身其他部位的結(jié)核病得到有效控制和基本穩(wěn)定以后，方可對胸壁結(jié)核施行手術(shù)治療。在抗生素幫助治療下，一般均可一期愈合。術(shù)后繼續(xù)抗結(jié)核治療6個月以上。
對于較小的胸壁寒性膿腫，可試行穿刺排膿及腔內(nèi)注射抗結(jié)核藥物治療。胸壁結(jié)核病灶清除術(shù)對單純的胸壁結(jié)核膿腫，不應(yīng)進(jìn)行切開引流，繼發(fā)感染的病例，應(yīng)先行切開引流，并用抗生素控制感染，待繼發(fā)性炎癥控制后，再作病灶切除治療。如已有慢性竇道形成，在經(jīng)過局部及全身抗感染及抗結(jié)核藥物治療后，應(yīng)作胸壁竇道及結(jié)核病灶的徹底切除手術(shù)。
治療上應(yīng)加強(qiáng)病人的營養(yǎng)，增加抵抗力，采取積極的抗結(jié)核藥物治療。待肺部或身體其他部位結(jié)核病灶得到有效的控制和穩(wěn)定后，才能對胸壁結(jié)核采取手術(shù)治療。胸壁結(jié)核形成冷膿腫可采取兩種治療方法：
1、寒性膿腫在全身應(yīng)用抗結(jié)核藥物治療
采取膿腔穿刺抽膿治療，每次在膿腔低位抽盡膿液，然后向膿腔內(nèi)注入抗癆藥物如鏈霉素、阿米卡星，異煙肼等。如無變化則考慮手術(shù)治療。
2、寒性膿腫局部治療失敗，可用手術(shù)方法切除膿腫和損壞的肋骨
清除感染灶和結(jié)核性肉芽組織，用胸大肌或背闊肌以填塞殘腔，一期縫合創(chuàng)面并加壓包扎，在抗生素和抗結(jié)核藥物積極治療下可獲得一期愈合。術(shù)后繼續(xù)抗結(jié)核治療6個月以上。
預(yù)后
胸壁結(jié)核病如果發(fā)現(xiàn)及時，完全可以冶愈。未及時治療的破潰的胸壁結(jié)核，可拖延數(shù)月甚至數(shù)年竇道不愈。手術(shù)后的胸壁結(jié)核易復(fù)發(fā)，復(fù)發(fā)后胸壁結(jié)核也可再手術(shù)。
術(shù)前準(zhǔn)備：
①常規(guī)檢查、術(shù)前檢查心電圖、胸片、肺功能、肝腎功能等，無手術(shù)禁忌。
②特殊檢查：因胸壁結(jié)核常繼發(fā)于肺結(jié)核，所以一定要查痰找抗酸桿菌，以確定肺結(jié)核是否處于活動期。
手術(shù)時機(jī)：胸壁結(jié)核原發(fā)灶穩(wěn)定，全身一般情況改善，是采用外科治療的基本條件，同時要有充分的抗結(jié)核治療。
術(shù)后管理：術(shù)后應(yīng)嚴(yán)密觀察引流是否充分、有效。及時更換敷料、創(chuàng)口無菌紗布棉墊，加壓包扎時應(yīng)及時調(diào)整壓力大小，避免創(chuàng)口皮緣壓迫壞死。引流管或引流條拔除后應(yīng)以棉紗墊加壓包扎，要隨時調(diào)整壓迫強(qiáng)度，一般壓迫2～3周，術(shù)后應(yīng)繼續(xù)抗結(jié)核治療6～12個月。
